Υπό την αιγίδα
του Δημοτικού Οργανισμού Πολιτισμού
Αθλητισμού και Βρεφονηπιακών Σταθμών Δήμου Κω
10ος ΔΙΕΘΝΗΣ ΦΙΛΙΝEΙΟΣ ΔΡΟΜΟΣ
10.000 m
Σάββατο, 26 Οκτωβρίου, 2013. 15:30 Ασκληπιείο
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ α/α
ΕΠΩΝΥΜΟ :........................................ ΟΝΟΜΑ :.......................................
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ :.............................. ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΗΣ: .........................
ΦΥΛΟ : ΑΝΔΡΑΣ / ΓΥΝΑΙΚΑ ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ :.......................................
ΔΙΕΥΘ/ΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ : ΟΔΟΣ :..................................................ΑΡ. :......
ΠΟΛΗ :....................................Τ.Κ. :............... ΧΩΡΑ :.................................
ΤΗΛΕΦΩΝΟ:.................................... FAX:................................................
E-mail: .............................................
ΕΧΕΤΕ ΑΓΩΝΙΣΤΕΙ ΑΛΛΗ ΦΟΡΑ ΣΕ ΑΓΩΝΑ ΔΡΟΜΟΥ 10 χιλιομέτρων ? ΝΑΙ ΟΧΙ
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΑΘΛΗΤΟΥ
Συμμετέχω στον 10ο Φιλίνειο Δρόμο 10.000 μέτρα, που διεξάγεται επί δημοσίας οδού, με την απόλυτη προσωπική μου ευθύνη και διαβεβαιώνω την Οργανωτική Επιτροπή ότι έχω προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις, παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον των διοργανωτών για τυχόν ζημία από οποιαδήποτε αιτία και συναινώ στην ελεύθερη χρήση του ονόματος και της εικόνας μου από τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ :....../....../ 2013 ΟΝΟΜΑ: ....................................
(ολογράφως) ΥΠΟΓΡΑΦΗ:.......................................
ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ- ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ
Βασίλης Χατζηπαυλής : 2242048580 & 6932472915
Αποστείλατε ΠΛΗΡΩΣ συμπληρωμένη τη Δήλωση Συμμετοχής στα
FAX: 2242020703, 2242049609
